平成27年4月1日
１．美濃病院における病院感染対策に関する基本的な考え方
美濃病院は、患者さんに適正な医療を提供するために、病院感染対策の必要性を認識し、その推進を行うものである。病院感染対策は、感染対策の知識の基づき病院職員が適切に実施し、その結果患者の安全を守り、医療の質を高めることを目指している。常に変化する感染対策情報を認知し、職員が協働して院内感染対策に取り組むことを基本姿勢とする。
２．美濃病院における病院感染対策のための組織
美濃病院では院内感染対策委員会を中心に、院内感染対策を展開する。院内感染対策委員会は、病院長、看護局長、ICD医師以下各部門の委員で構成され、院内感染対策の検討とともに、手順整備や適正な院内感染対策物品の検討など広範な活動を行う。また、日常業務実践チームとして院内感染管理者を代表とする感染防止対策チーム（以下ICT）を設置し、目的に応じた活動を行う。
１．ICTの業務
- 週に1回程度の定期的全病棟ラウンドを行って、現場の改善に関する介入、現場の教育・啓発、アウトブレイクあるいは異常発生の特定と制圧、その他に当たる。
- 各診療科同様、院長直属のチームとし、感染対策に関する権限を委譲されると共に責任を持つ。また、ICTは、重要事項を定期的に院長に報告する義務を有する。
- 重要な検討事項、異常な感染症発生時および発生が疑われた際は、その状況および患者・院内感染の対象者への対応等を、院長へ報告する。
- 異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
- 職員教育（集団教育と個別教育）の企画遂行を積極的に行う。
２．院内感染管理者
専任の院内感染管理者を置く、院内感染管理者はICTを統括し、院内感染防止対策の推進につとめる。
３．美濃病院における病院感染対策に関する教育研修にかかる基本方針
院内感染対策委員会は、｢院内感染対策マニュアル｣を策定し、各部署への配置を行うとともに、適宜更新を行う。病院感染に関する重要な周知事項は、院内電子掲示板システムやニュースを活用した情報提供を行うとともに、新採用職員研修、年2回以上の全職員研修を開催し、院内感染対策の知識、技術の教育を推進する。
４．美濃病院における感染症発生状況の報告に関する基本方針
院内感染対策委員会は、臨床検査室と連携した報告システムを構築、活用し、院内感染対策上問題となる微生物の存在が明らかになった場合は、各部署への速やかな報告を実践する。検査部職員は、各部署の院内感染対策担当者に対し、適切な微生物に関する情報提供を行う。
５．美濃病院における感染症発生時の対応に関する基本方針
各部署では、院内感染対策上問題となる微生物の存在の報告を受けた場合、感染対策委員が中心となり微生物の感染経路を絶つための院内感染対策を速やかに開始する。主治医及び看護師長は「感染対策報告書」を院内感染対策委員会に提出し、必要時委員会やICTで対応の協議を行う。院内感染の可能性がある場合は、原因の究明を行うとともに、経過について病院長に報告し、重点的な対策を速やかに検討する。
６．患者への情報提供と説明に関する基本方針
患者さん及び家族には、疾病の説明とともに、病院における感染対策の目的および、基本的に遵守すべき感染対策に関する事項（手洗い、マスク着用など）について十分に説明し、協力を求める。
７．病院感染対策の推進
院内感染対策の具体的内容に関しては「院内感染対策マニュアル」内に記載し、常に参照できる場所に設置する。院内感染対策に関する、コンサルテーションはICTが対応し、常に問題の集約や対応の協議ができる体制をとる。さらに本院における業務を遂行していく上で、職員が感染性物質の暴露及び感染症に罹患することを防止する対策を講じでいく。
８．本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者さんとの情報の共有に努めるとともに、患者さん及びその家族から閲覧の求めがあった場合はこれに応ずる。