第1 基本的な考え方
医療現場で実施される医療行為は、元来不確実なものである。美濃市立美濃病院（以下本院）の職員は、この不確実性を理解しつつ、医療の安全と安心のために次の目標を掲げ行動する。
- 人はエラーをおこすという前提にたち、エラーを未然に防ぐ方策や影響を最小限にとどめる体制を作る。
- 発生した重要事象に対して、適切に判断し、対応できる能力を養う。
- 重要事象の分析に際しては、常に組織全体の視点で、問題をとらえ対策を検討する。
- 医療に必要な情報を患者に提供し、十分な同意を得た上での医療行為の実施をおこなう。
- 病院内で発生する様々なリスクを感知し、職員全体での情報共有を進めることで医療安全文化の醸成をはかる。
第2 用語の定義
１．インシデント
日常の場で誤った医療行為などが実施されたあるいは、実施される前に発見されたもので、結果として患者に重大な影響を及ぼすには至らなかったもの
２．アクシデント（医療事故）
医療行為や設備、システムを原因に発した全ての有害事象のうち、患者に被害が生じたもので、不可抗力による場合も含む
３．医療過誤
発生した有害事象が医療従事者等の行為と因果関係があるもの
第3 医療安全のための組織
本院における医療安全対策を推進するために、以下の責任者を設置する
１．医療安全に関する役割
（１）医療安全管理責任者（病院長）
（２）医療安全管理者（医療安全管理委員長）
（３）医療安全推進者（セイフティーマネジャー）
（４）医薬品安全管理責任者
（５）医療機器安全管理責任者
２．医療安全に関する組織体制
- （１）医療安全管理室
- 医療安全管理委員会のコアメンバーで構成され、機動性をもって医療安全対策を展開する。
- （２）医療安全管理委員会
- 院内各部門の代表者で構成され、医療安全上の意思決定、病院組織への提案、院内全体の医療安全対策の検討を行う。医療安全に関する、広報、研修の企画等を担当する。
- （３）医療事故対策委員会
- 重大な医療事故発生時の組織としての意思決定、対応等を検討する。委員は、病院執行部職員で構成する。
- （４）院内医療事故調査委員会
- 診療に関連する予期しない死亡事例が発生した際に、平成26年度の医療法改正において義務づけられ平成27年10月より施行されることとなった医療事故調査制度に基づき院内調査および第三者機関への報告等を遂行する。委員は、病院執行部職員および院内院外を問わず必要と認めた者で構成する。
第4 有害事象の報告体制
インシデント及びアクシデント発生時には、以下の手順で報告を行う。
- 口頭での報告 緊急時は報告の流れに沿って速やかに実施する
- インシデントレポート（第一報）による報告
- 医療安全管理室の指示に従い、インシデントレポート（第二報）あるいはアクシデントレポートによる報告を行う。
第5 医療安全対策の展開
医療安全管理室は、報告されるインシデントレポートをレビューし、安全対策の強化すべき項目を拾い出し、組織的な視点に基づいた医療安全対策を検討する。検討された対策は、医療安全管理委員会に提案し、実施、評価を行う。
また、重要事象については、医療事故対策委員会への速やかな報告とともに、必要な追跡調査等を実施する。
第6 医療安全のための研修
医療安全管理委員会は、｢医療安全管理マニュアル｣を整備し、医療安全対策の周知徹底および医療安全に関する意識向上のために職員を対象とする研修を企画実施、評価する。職員は、安全意識の向上と知識の修得のために、開催される研修に参加する。
第7 医療事故発生時の対応
医療事故発生時は、生命の安全を最優先に、最善の可能な限りの処置を実施する。患者および家族のへの説明は事実に基づきすみやかに実施する。病院としての対応については医療事故対策委員会において検討を行い意思決定するとともに、適宜患者家族への説明を行う。
第8 患者参加型医療安全対策の推進
当院では、患者参加型の氏名確認等を推進するとともに、患者相談窓口を設置し、患者家族の相談内容に応じ、調査等を実施、必要な場合は医療安全対策を講じ、患者との情報共有に勤める。
第9 本指針の修正と開示
本指針及び｢医療安全管理マニュアル｣は適宜更新し、職員への周知徹底を図る。
なお、本指針は平成27年10月1日より施行する（第2版）